Ett samtal om diabetes

Ett samtal om diabetes - Avsnitt 24 Diabetes och konsekvenser på de stora kärlen.

• Sanofi

Share episode

Välkommen till Ett samtal om diabetes.
Upptäck de  sambanden mellan diabetes och hjärt-kärlsjukdomar när vi har nöjet att gästas av  Annika Rahn-Fischer från Sahlgrenska Universitetssjukhuset. Med ett skarpt sinne för detaljer och decennier av erfarenhet kring hjärtintensivvård och sekundärprevention ger Annika oss en exklusiv inblick i de risker och komplikationer som följer med diabetes - från angina till stroke. Hon sätter också strålkastarljuset på den senaste forskningen och de nya riktlinjerna som revolutionerar behandlingen för hjärtpatienter, och vi utforskar vikten av att hålla koll på hälsan långt efter sjukhusvistelsen.

Digital innovation står i centrum i våra diskussioner om hur framtidens hälso- och sjukvård kan förbättra patienters liv. Genom att ta upp exempel såsom den nyligen lanserade förmaksflimmerskolan, diskuterar vi hur nya plattformar och verktyg engagerar och informerar patienter, samtidigt som det ger vårdpersonalen extra strängar på sin lyra. Annika belyser hur dessa digitala framsteg inte bara underlättar för patienter och sjukvårdare, utan också hur de bidrar till en mer omfattande och högkvalitativ vård. Missa inte denna djupdykning i hjärtat av medicinsk innovation och personlig omvårdnad. Avsnittet är ungefär 28 minuter.

Vill du veta mer om diabetes, gå in på www.insulin.se
MAT-SE-2400389

Henrik :

Hej, välkommen till Sanofis podd ett samtal om diabetes. I den här podden, som riktar sig till vårdpersonal, kommer jag, henrik Atlej, som jobbar som Customer Engagement Manager, tala med kunniga personer kring diabetes. Idag så pratar vi med Annika Rahn-Fischer, som jobbar på Salgrenska universitetssjukhuset. Välkommen, annika. Tusen tack, henrik.

Annica:

Vi kan väl göra så att du börjar med att presentera dig, och så kan du väl berätta lite om hur din kliniska vardag ser ut. Absolut Annika Ramfischer heter jag. Jag jobbar sedan över 20 år tillbaka på Salgränska i Göteborg. Min tid fördelar sig mellan hjärtintensiven, där jag har varit i många, många år, men även inom sekundärprevention, där jag har uppföljning efter hjärtinfarkt, den så kallade C-fiammottagningen hos oss. Och med åren har jag kommit att arbeta allt mer med sekundärprevention. Jag leder SU, alltså Sahlgrenska universitetssjukhusets sekundärpreventiva team. Vi är 30 personer ungefär. Och sen har jag varit engagerad regionalt i sekundärprevention i Västra Götaland och är även med nationellt i arbetsgruppen för prevention och levnadsvanor i den svenska kardiologföreningen, och jag sitter även med i Rikshia styrgrupp. Så jag är väldigt insyltad och engagerad i uppföljning och sekundärprevention, och jag tycker det är så kul att jobba med. Det har hänt så mycket spännande de sista åren, så det var lite kvar där.

Henrik :

Just det. Det låter som du har verkligen mycket att göra. Hur ofta skulle du säga att du träffar patienter?

Annica:

Jag tog över som sektionschef i höstas. Fram till dess så träffar jag patienter på heltid. Nu har jag halvtid ungefär med patientarbete Och, som sagt, en hel del inne på hjärtintensiven, men framförallt uppenvård. Och vad jag än kommer göra i framtiden, så kommer jag vilja ha kvar lite patientarbete, för jag tycker det är så roligt att jobba med det, och grunden på något sätt är därför man valde att utbilda sig till läkare.

Henrik :

Så det tycker jag är väldigt skojigt, jättespännande. Idag ska vi prata om konsekvenser på det stora kärlen Och det som har med diabetes att göra. Konsekvenser på de stora kärlen och det som har med diabetes att göra.

Annica:

Kan inte du berätta lite, hur det där hänger ihop med diabetes och konsekvenser på de stora kärlen? Ja, diabetes stör blodkärlen och leder till ökad inflammation via ökad oxidativ stress. Men sen vet vi, att diabetes också stör lipidbalansen på ett ogynnsamt sätt, så det lagras in mer fetter i kärlväggarna, som sen leder till skador på olika sätt. Man brukar indela diabeteskomplikationerna i makrovaskulära, alltså i de större sammanhangen, som då kan leda till angina, kärlkramp, om det sitter i krankkällen, och hjärtinfarkt förstås, men även till stroke och perifer artärsjukdom. Sen indelas även komplikationerna i de mikrovaskulära, och även här kan vi få en påverkan på mikrokärlbädden i hjärtat Långt ut, där vi inte kommer åt med våra stent och kathetrar, utan där får man mer behandla medicinskt.

Annica:

Mikrovaskulära komplikationer är även retinopati i ögat Man får laserbehandla ibland Och nefropati i njuren, och det är ett ganska stort problem. Diabetes och hypertoni är ju två väldigt vanliga orsaker till att drabbas av njursvikt. Sen har vi även mikrovaskulära komplikationer i form av neuropati, nesatjänst eller benen och så, och mittemellan makro och mikrovaskulära komplikationer i form av neuropati, nesat, känsel i benen och så, och mittemellan makro och mikrovaskulära komplikationer finns hjärtsvikt, som är klart överrepresenterat hos patienter med diabetes, och mekanismen tror jag inte man känner till till fullo, men man vet, att det ser ut så. Så här behöver beforskas mer i framtiden.

Henrik :

Vad spännande. Jag tänker, du nämner de stora kärlen, men även de små kärlen kring hjärtat, och sen nämner du på flera andra ställen i kroppen, men jag tänker, de patienter som kommer till dig eller till er. är det framförallt det, som har med hjärta att göra, eller tar ni även hand om du nämnde njuren, till exempel, och fingrarna, eller är ni mer fokuserade på den kardiovaskulära delen?

Annica:

Ja, det är klart att vi har ett kardiovaskulärt fokus, men vi har faktiskt blivit allt mer intresserade av hela människan. så vi har blivit bättre på inte bara att åtgärda kärlen, utan ta hand om diabetes sjukdomen, ta hand om njurarna och så, så att där har faktiskt kardiologer varit väldigt ointresserade av allt annat än kathetrar och slangar när jag började som kardiolog för många år sedan. Men i takt med att vi har fått spännande behandlingsmetoder, så har kardiologernas intresse och kunskap ökat. Så vi är mycket bättre på det idag. Vi kan säkert bli ännu bättre, men det finns ett helt annat intresse, och på något vis har vi lärt oss att, likt den här rörmokamodellen, om du får stopp i vasken i köket, så hjälper det inte att kalla på rörmokan, som löser proppen tillfälligt, om du sen fortsätter att hälla ut skit i vasken och fetter och så, då blir det snart stopp igen. och det där har även kardiologer fattat nu. så vi jobbar mycket, mycket mer med ett profylaktiskt tänk på dem som har drabbats eller sekundärprofyllaktiskt tänk idag än vad man gjorde förr.

Henrik :

Just det. Om man tänker typ 1 och typ 2 diabetes, vad tänker du kring skillnaden kring de två grupperna, om man tänker på hur de kommer till er, i vilken utsträckning ni träffar på dem?

Annica:

Ja, diabetes sjukdomen drabbar ungefär 5% av alla i Sverige, 500 000 människor. 15% av dem har typ 1 diabetes. Där är det kanske bara Finland som har fler typ 1 än Sverige i världen. Varför det är så, vet man inte riktigt, och de är ju väldigt, väldigt sjuka och får sjukdomen tidigare i kranskärlen än typ 2. Men typ 2 är ju den största artikeln hos oss och utgör totalt sett 85 procent av alla med diabetesdiagnos. Och där typ 2, det får man senare i livet, och det finns en koppling till övervikt och obesitas, som vi vet ökar i samhället. Men man brukar säga att när man får en hjärtinfarkt och kommer in på hjärtintensiven, så har ungefär 25% en diabetesdiagnos sedan tidigare. Sen upptäcker vi ytterligare några procent, dels under vårtiden, men även under första året, och de går hos oss. Men sen vet vi att ungefär 25 procent ytterligare har nedsatt glukostolerans eller prediabetes, och de går det allra sämst för.

Annica:

Jag hade förmånen att vara opponent på en avhandling för två år sedan som just visade detta, att det går faktiskt sämre för dem med prediabetes än med dem som har manifestdiabetes, och det där var en veckaklocka för mig, att vi måste hitta prediabetikerna och flagga dem för vårdcentralen så de får en uppföljning. För jag tror just det som händer att de tappas bort, de får inte gå hos diabetessköterska, de får inte det här fina omhändertagandet, utan de hinner i lönndom, utveckla diabetessjukdom och kommer flera år senare och har organskador och så. Så det är en grupp vi måste ta hand om bättre.

Henrik :

Det är de med nedsatt glukostolerans. Just det, för att. Idag är det så att det finns inget program för att de ska involveras i den uppföljande vården, utan de får gå tillbaka till vilken annan person som helst, om jag förstår det rätt.

Annica:

Exakt Så har det varit tidigare. Nu har vi startat upp och vi har börjat med orala glukostolerans test här på de som är i gråzonen, som vi inte riktigt vet om de har diabetes sjukdom eller inte. Så vi har ett annat engagemang kring den gruppen idag, och jag hoppas, att primärvården också har det, för att det går alltså dåligt för dem. Där har vi ett gemensamt jobb tillsammans med primärvården att göra och flagga dem här och ta hand om prediabetiken också.

Henrik :

Just det. Jag tänker, att det finns ju det utvecklade systemet inom vården med det så kallade kunskapsstyrningen. Det kanske vore ett område, som man skulle titta vidare på.

Annica:

Absolut, kunskapsstyrningen har klivit in som en viktig aktör, eftersom Socialstyrelsen tyvärr har varit ganska tyst från de sista åren. Vi fick nationella riktlinjer när det gäller hjärtsjukvård 2015 och sen kom en liten uppdatering 2018. Sedan dess har vi inte hört någonting från Socialstyrelsen. Och sen 2018, det är ju sex år sedan nu så har vi fått väldigt mycket nya behandlingsformer som är väldigt bra för våra patienter, men som kostar en slant och vi måste veta hur vi ska prioritera, och det är ju Socialstyrelsens jobb att göra hälsoekonomiska analyser och sätta prioriteringssiffror på saker vi ska göra i vården. I avsaknad av råd från Socialstyrelsen, så har vi förlitat oss helt på kunskapsstyrningen och den evidensbaserade kunskapsmassa man har plockat fram där, så att kunskapsstyrningen har varit av stor betydelse.

Henrik :

Just det Nu, när det slår mig här. jag vet ju, att visst var det så, att europeiska kardiologföreningen skrev någonting, och nu kanske jag är lite svajig här på Men visst var det så att de senaste riktlinjerna från Europeiska kardiologföreningen. lyfter man inte upp ganska mycket diabetes i det, eller är jag helt ute?

Annica:

Nej, du är helt rätt ute. För första gången någonsin så skrev Europeiska kardiologföreningen diabetesguidelines själva, utan att haabetesföreningen med i ryggen. Däremot, så var det flera diabetologer som var med och skrev riktlinjerna. Men det är helt riktigt, och det kom ju i höstas, så att de är helt nya, och där betonar man och lyfter fram SGLT2-hämmare och GLP1-analoger som väldigt viktiga preparat för våra hjärtpatienter.

Henrik :

Just det. Hur pass viktiga om man tänker då i avsaknad lite grann, som vi pratar om, men att ni har kunskapsstyrningen hur pass viktiga är då de internationella riktlinjerna för er på mer än en lokal klinisk nivå.

Annica:

Ja, men de har också blivit viktigare i avsaknad av styrning från Socialstyrelsen. De går hand i hand för kunskapsstyrningen. har tittat mycket på de europeiska riktlinjerna. De liknar varandra mycket. Vi bevakar vad ESE eller Europeiska kallföreningen skriver och tycker i sina guidelines, och så försöker vi så gott det går applicera det i en svensk setting.

Henrik :

Just det Spännande. Då tänker jag Hur går det sen vidare efter infarkten eller komplikationen? Vad händer sen? Hur blir det tillbaka till primärvården? Hur ser de rutinerna ut?

Annica:

Man följer ett spår som är väldigt väldefinierat och samma i hela Sverige, som är väldigt väldefinierat och samma i hela Sverige, och det spåret är, att det ofta är väldigt korta vårdtider Tre dagar kanske inneliggande vård, och sen så får man komma på ett snabbt återbesök efter två till tre veckor Till en kranskärlssköterska på hjärtmottagningen, och då tas prover i EKG, blodtryck och så vidare, och sen, när det har gått ungefär två månader, är det dags för det vi kallar första C4-besöket. Då matar vi in massa data i vårat rister, och det besöket kan vara antingen till sjuksköterska på hjärtmottagningen eller till läkare Det ser lite olika ut på olika ställen. Men då tar vi nya labbprover och vi tar EKG och blodtryck och ser, att patienterna ligger bra och att de tolererar behandlingen, och så fyller vi registret. Och sen så är nästa besök ett slags slutbesiktning, och den är tolv månader efter hjärtinfarkten, och det är oftast till granskärnsköterska.

Annica:

Sen har vi möjlighet att kalla patienterna mellan två och tolv månader, och det gör vi. Om de inte ligger bra i blodtryck till exempel eller lipider, vi behöver titrera någonting, eller det är något annat vi måste följa upp. Så har vi möjlighet till det. Men sen vid tolvmånaderskontrollen det kallas även det andra CFE-besöket då matar vi in alla data i våra register också. Det är väldigt värdefullt att ha de här data, så man kan följa kvalitet. Och i samband med det så skriver vi en remiss till primärvården. Remissen brukar innehålla relevanta fakta och lite grann hur det har gått med måluppfyllelse och vilka mål vi gärna ser att patienterna når, medicinlister och så vidare. Men samtidigt har vi hittat en nyupptäckt patient med diabetes, en nyupptäckt diabetiker. Då går det i vägen remiss tidigare, då väntar vi inte i tolv månader, för vi vet att det är så viktigt att patienten får kontakt med en riktig diabetesfokuserad sjuksköterska. Så det spåret går parallellt. Då Just det.

Henrik :

Jag tänker kring det här under den här uppföljningsperioden. Du nämnde innan att när det gällde den farmakologiska behandlingen, så är det de nya medicinerna som ni använder. Jag tänker hur ser det ut när det gäller insulin, när ni upptäcker att det räcker ändå inte riktigt med de nya behandlingarna, när det gäller att komma ner i HPA1C till exempel? Hur pass involverade är ni i insulinbehandlingen?

Annica:

Jo, vi är delaktiga i den. Man kan säga så här, att våra endokrinologer på sjukhuset, de sköter i huvudsak typ 1-diabetiker. De är inte så engagerade i typ 2. Men om vi skulle behöva hjälp med en typ 2 för att få ner sockret att vi behöver hjälp med insulin-, då brukar vi fråga våra endokrinologer, och då brukar de vara behjälpliga. Alternativt hör vi av oss till patientens distriktsläkare och frågar om råd när det gäller insulinskötseln. Sen kan vi justera doser upp och ner, för det får vi göra ganska ofta, att de behöver mer eller mindre insulin när de ligger hos oss, och det gör vi ju på egen hand förstås. Men väldigt ofta tar vi hjälp av endokrinologer eller primärvårdsläkare När det gäller just insulinsjusteringar.

Henrik :

Just det, jättebra. Tack så mycket. Sen vet jag, att det finns någonting som heter primärvårdsrond. Du får gärna berätta lite om det.

Annica:

Ja, våra digitala hjärtronder, det kan jag berätta mycket om. Vi är så stolta över det. Det föddes som en idé från mig för några år sedan, när jag tyckte att vi är väldigt osynliga för primärvården. Vi skickar ut svårt, svårt hjärtsjuka patienter, och sen har de väldigt begränsade möjligheter att ställa frågor till oss eller bolla saker med oss. Och vi har haft en konsulttelefon som är igång tre timmar per dygn Och den är upptagen hela tiden per dygn, och den är upptagen hela tiden. Sen kan man skriva remisser till oss, och det är ett väldigt oeffektivt sätt att kommunicera för remisserna. Då ska skannas in, de ska bokas, remissbedömas, sen ska patienten få ett besök, och ibland har det gått ett halvår och så är det som står i remissen inaktuellt. Så då presenterar vi detta för vårt regionala processteam och fick med min kollega Sara Benzel på tåget och även en primärvårdsläkare och en patientrepresentant.

Annica:

Tillsammans skapade vi de digitala hjärtronderna. Vi körde först ett pilotprojekt med fem vårdcentraler, och när det funkade, så bjöd vi in brett. Då bjöd vi in 84 vårdcentraler i Storgöteborg och Möndal, som då får en krypterad länk som de kan logga in på. Då träffas vi i ett digitalt mötesrum, där man kan dela skärmar och visa ett EKG som primärvården tog förra veckan, eller vi kan visa hur senaste ultraljudet såg ut, och man kan dela skärm och visa labblister och medicinlister och sådär, och sen är vi två bedömare försöker vi alltid vara, och vi har möjlighet då att slå i våra journaler, och tanken är att man tillsammans kommer fram till en bra behandlingsplan.

Annica:

Ibland är det en patient som är väldigt sjuk. Då kan jag och Sara hjälpa till att flytta in den snabbt till slutenvården eller specialistsjukvården, dra iväg remisser, så det går fortare. På samma sätt kan vi ge råd som gör att primärvården inte behöver skicka in den äldre människan som bor på ett särskilt boende. Vi kan ge behandlingsråd för hjärtsvikt och så vidare. Primärvården kan koppla in sig och bara dra sitt fall, eller så kan man stanna kvar och lyssna på de andra fallen, så att det blir ett kunskapsutbyte mellan specialister och primärvårdsläkare. Det har lett till att faktiskt jag och Sara har lärt oss jättemycket om hur han jobbar i primärvården, och vi har en enorm respekt för de svårigheter de ställs inför med alla dessa sjuka patienter. Så det har varit bra för alla detta ställs inför med alla dessa sjuka patienter.

Henrik :

Så det har varit bra för alla detta. Jag tänker att just det här och det tror jag även nämns i ADA och EASDs riktlinjer just det här, att man ska samverka i team kring patienten Det här är ett utmärkt exempel på där det fungerar väldigt väl. Det känns som ett väldigt effektivt och tidsbesparande sätt att titta på olika aspekter av problematiken.

Annica:

Japp.

Henrik :

Sen vet jag också, att det är mycket som händer. Ni har också något som heter Digital Hjärtskola. Det får du också gärna berätta lite om.

Annica:

Ja, den lanserades 2020, precis när pandemin kom. Det var ett projekt som från början initierades av Maria Bäck, som är fysioterapeut och professor här på Sahlgrenska. Här på Sahlgrenska Hon, ihop med mig och ytterligare 10-12 personer, skapade den digitala hjärtskolan, som är ett utbildningsprogram för patienter som har haft kranskärlsevent, en hjärtinfarkt eller har blivit stentade eller bypassade. Utbildningsprogrammet motsvarar den fysiska hjärtskolan som vi har för patienter som inte har möjlighet att komma på den fysiska hjärtskolan De kanske jobbar eller har långt att åka, eller patienter som vill gå på både och De vill kunna sitta hemma med sina anhöriga och titta igenom den digitala hjärtskolan och det materialet. Och där finns korta filmer, där finns länkar, där finns text och bilder, man kan göra självskattningstest när det gäller alkohol och så vidare.

Annica:

Så det är ett gediget program. Pandemin kom och våra hjärtmottagningar var tvungna att stänga ner, även hjärt och rehab och hjärtskola. Hjärtmottagningarna stängde, inte helt, men faktiskt gjorde hjärtskolorna det. De var tvungna att stänga ner Och då kunde man använda det digitala programmet istället. Och det här fick en enorm spridning både i Västra Götaland och utanför Västra Götaland. Så det är många som använder vår digitala hjärtskola idag, så vi är lite stolta över det faktiskt.

Henrik :

Det kan jag förstå Spännande. Får man en inlogg där om man är en patient, eller kan vem som helst få titta på de här?

Annica:

Nej, man får inlogg, Och det inlogget gäller ett år. Av GDPR-skäl kan vi inte ha längre tid. Men man läggs upp och sen går man in på 1177, som är plattformen för det hela, och loggar in. Det är väldigt enkelt. Jag får göra även lite reklam för att vi har byggt en farmaksflimmerskola på samma tema. För att vi har byggt en farmaksflimmerskola på samma tema. Den lanserade vi före jul och den är under implementeringsfas. Där ansluter både primärvården och våra specialistmottagningar, både hjärtmottagningar och medicinmottagningar. Det är också ett gediget utbildningsprogram för patienter. Vi har även en modul som riktar sig till hälso och sjukvårdspersonal, och där finns också filmer, texter. Filmerna är både animerade och verkliga. Det finns instruktioner, hur elkonverteringar går till och så vidare. Så vi har fortsatt på det digitala temat, och då har vi funnit att det finns en stor efterfrågan.

Henrik :

Just det Jättespännande. Verkligen trevligt att få ha detta samtal med dig, annika, och få höra hur er kliniska vardag ser ut. Du har lyssnat på ett samtal om diabetes från Sanofi. Vill du veta mer om diabetes från Sanofi? Svensktextningnu.